¿Qué es el insomnio?
El insomnio es la dificultad persistente para conciliar el sueño, para mantenerlo o para lograr un sueño reparador, a pesar de tener la oportunidad adecuada de dormir, con consecuencias diurnas: fatiga, irritabilidad, problemas de concentración y bajo rendimiento.
Se considera crónico cuando ocurre al menos tres noches por semana durante tres meses o más. Por debajo de ese umbral hablamos de insomnio agudo, generalmente ligado a un evento estresante identificable, que suele resolverse solo.
Las tres formas de dormir mal
- Insomnio de conciliación: cuesta quedarse dormido. Muy asociado a ansiedad y a rumiación nocturna
- Insomnio de mantención: despertar varias veces o de madrugada sin poder retomar el sueño. Frecuente en cuadros depresivos, apnea, dolor y consumo de alcohol
- Sueño no reparador: se duermen las horas pero se despierta agotado. Obliga a descartar apnea del sueño y otros trastornos respiratorios
El insomnio crónico no es sólo un síntoma de otra cosa: una vez instalado, se sostiene por sí mismo. La preocupación por no dormir activa el sistema de alerta justo a la hora de acostarse, y ese círculo se mantiene aunque la causa original haya desaparecido. Por eso tratarlo directamente es necesario.
Por qué no está durmiendo
Causas psiquiátricas
La depresión y los trastornos de ansiedad son las causas más frecuentes de insomnio en población adulta. En el trastorno bipolar, la reducción de la necesidad de sueño es un marcador precoz de descompensación. El insomnio suele ser el primer síntoma en aparecer y el último en resolverse.
Causas médicas
Apnea obstructiva del sueño, síndrome de piernas inquietas, reflujo, dolor crónico, nicturia, hipertiroidismo, menopausia y varias enfermedades neurológicas. La apnea merece atención especial: produce sueño fragmentado y no reparador, y con frecuencia se confunde con depresión.
Sustancias y fármacos
Alcohol —que induce el sueño pero fragmenta la segunda mitad de la noche—, cafeína, nicotina, estimulantes, cannabis, corticoides, algunos antidepresivos, broncodilatadores y descongestionantes. La revisión de todo lo que el paciente consume es parte de la evaluación.
Hábitos y ritmo circadiano
Horarios irregulares, turnos rotativos, siestas largas, pantallas hasta el momento de acostarse, y el hábito de permanecer horas en la cama despierto, que entrena al cerebro a asociar la cama con la vigilia en lugar del sueño.
Qué provoca dormir mal de forma sostenida
Cómo se evalúa
El insomnio crónico rara vez tiene una sola causa, y ese es el motivo por el que los tratamientos parciales fracasan. En psiquiatría de adultos en Soroa Salud la evaluación incluye:
- Caracterización del patrón: a qué hora se acuesta, cuánto demora, cuántas veces despierta, a qué hora se levanta realmente
- Registro de sueño durante dos semanas, que casi siempre revela cosas que la memoria no recoge
- Búsqueda de un cuadro anímico o ansioso de base
- Tamizaje de apnea del sueño: ronquidos, pausas respiratorias observadas, somnolencia diurna, hipertensión, sobrepeso
- Revisión completa de fármacos, alcohol, cafeína y otras sustancias
- Exámenes cuando corresponde: perfil tiroideo, hemograma, ferritina si se sospecha piernas inquietas
- Derivación a estudio de sueño cuando hay sospecha de trastorno respiratorio o de movimiento
Tratamiento: qué funciona y qué no
Terapia cognitivo-conductual para el insomnio
Es el tratamiento de primera línea para el insomnio crónico, por encima de cualquier fármaco, y su efecto se mantiene después de terminar el tratamiento —algo que los medicamentos no logran. Trabaja sobre la restricción del tiempo en cama, el control de estímulos, la reestructuración de las creencias sobre el sueño y las técnicas de desactivación.
Suena poco espectacular comparado con una pastilla, pero la evidencia es contundente y la mejoría es duradera. Requiere unas pocas semanas de trabajo estructurado y bastante disciplina en las primeras.
Tratamiento del cuadro de base
Si el insomnio es la manifestación de una depresión, una ansiedad, una apnea o un problema hormonal, tratar ese cuadro es lo que resuelve el sueño. Insistir con hipnóticos sobre una apnea no tratada, por ejemplo, empeora la situación.
Fármacos, con criterio y con plazo
Sobre las pastillas para dormir: las benzodiacepinas y los hipnóticos afines son eficaces a corto plazo, pero producen tolerancia —cada vez hace falta más para el mismo efecto— y dependencia. Después de meses de uso, buena parte del insomnio que el paciente experimenta es insomnio de rebote producido por el propio fármaco. Se indican por períodos breves y con plan de retirada desde el inicio.
Existen alternativas farmacológicas con mejor perfil para uso prolongado, y su elección depende del cuadro de base y de las condiciones médicas del paciente. Si usted lleva años con un hipnótico diario, el retiro es posible, pero debe ser gradual y supervisado: suspenderlo de golpe produce un rebote intenso que casi siempre termina en recaída.
Medidas de higiene del sueño
- Hora de levantarse fija todos los días, incluidos fines de semana; es más determinante que la hora de acostarse
- Usar la cama sólo para dormir; si lleva más de veinte minutos despierto, levantarse y volver cuando aparezca el sueño
- Sin siestas prolongadas ni después de media tarde
- Cafeína sólo hasta el mediodía; revisar bebidas energéticas y té
- Sin alcohol como inductor: acorta la latencia pero fragmenta la segunda mitad de la noche
- Dormitorio oscuro, fresco y silencioso; pantallas fuera al menos una hora antes
- Ejercicio regular, evitando la actividad intensa en las horas previas a acostarse
Llevar años durmiendo mal no es algo que haya que aceptar
El insomnio crónico tiene tratamiento con evidencia sólida, y en la mayoría de los casos no pasa por tomar pastillas de por vida. Una evaluación permite identificar qué lo está sosteniendo.
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- Duerme mal tres o más noches por semana desde hace más de tres meses
- Depende de un medicamento para dormir y ya no le hace el mismo efecto
- Ronca fuerte, le han observado pausas respiratorias o despierta ahogado
- Se levanta agotado aunque duerma las horas suficientes
- El mal dormir está afectando su ánimo, su trabajo o su seguridad al conducir
- Necesita alcohol para poder dormirse
- Duerme cada vez menos y sin embargo se siente con más energía de lo habitual
Aviso médico: este artículo tiene fines informativos y educativos. No sustituye la evaluación, el diagnóstico ni el tratamiento por parte de un profesional de salud mental. Si se identifica con lo descrito aquí, consulte con un médico psiquiatra. Si usted o alguien cercano está en riesgo inmediato, acuda a un servicio de urgencia o llame al SAMU 131; en Chile también está disponible la línea *4141 de Salud Responde, las 24 horas.